Az ellátások alapjának megállapításánál a jogosultság kezdőnapjának hónapjára járó, szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni, ha a tényleges jövedelem 30 naptári napnál kevesebb. A biztosítás megszűnését követően járó pénzbeli ellátások összegének megállapítására és folyósítására a biztosítottakra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
Az ellátásokra való jogosultságot, a folyósítás időtartamát és az ellátás összegét jogviszonyonként kell elbírálni és megállapítani.
Ha a pénzbeli ellátásra, baleseti táppénzre való jogosultság megállapítása során az ellátás összege – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló törvényben meghatározott időtartam figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül azért nem állapítható meg, mert nem került sor a biztosított jövedelméről bevallás benyújtására az adóelőleg megállapításához, a rendelkezésre álló adatok alapján kell megállapítani az ellátást. Az ellátást folyósító szerv a döntés jogerőre emelkedését követően tudomására jutott tények, adatok alapján a nem jogszabálysértő döntését a közléstől számított 5 éven belül hivatalból módosíthatja vagy visszavonhatja.
Ha a biztosított jövedelméről a bevallás pótlólag benyújtásra kerül, az ellátást folyósító szerv a korábban hozott határozatát módosítja vagy visszavonja, és a bevallott jövedelem adatok alapján állapítja meg a pénzbeli ellátást, illetve a baleseti táppénzt. Amennyiben az igénylő a pénzbeli ellátás vagy a baleseti táppénz iránti kérelmét visszavonja, a folyósított összeget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.
Amennyiben az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő a korábban megállapított pénzbeli ellátásra, illetve baleseti táppénzre nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított összeget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.
Amennyiben az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a megállapított pénzbeli ellátás, baleseti táppénz összegénél alacsonyabb összeg jár és az a már megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.
Ha a korábban bevallott jövedelemadatok alapján a pénzbeli ellátás tárgyában érdemi döntés született, azonban az ellátásra való jogosultság kezdő napjától számított egy éven belül a jövedelemadatok az ellátás összegének megállapításakor figyelembe vett számítási időszakra vonatkozóan az állami adóhatóságnál módosításra kerülnek, a módosított jövedelemadatok alapján az ellátás összegét újra el kell bírálni. Az ellátás összegének ismételt elbírálása során a folyósító szerv – a módosulásról történő tudomásszerzésétől számított 30 napon belül, de legfeljebb az ellátásra való jogosultság lejártát követő naptól számított 18 hónapon belül – korábbi döntését módosíthatja vagy visszavonhatja.
A méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátások folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító a méltányossági kérelem elbírálása során az V. fejezetben foglaltaktól eltérően határozhatja meg, azzal, hogy az összege nem haladhatja meg
a) csecsemőgondozási díj esetén a 42. § (3) bekezdése szerinti összeget, tehát a minimálbér kétszeresének harmincad részét
b) gyermekgondozási díj esetén a 48. § (4) bekezdése szerinti összeget, (48. § (4) Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nem rendelkezik 180 napnyi folyamatos biztosítási jogviszonnyal, a táppénz naptári napi alapját a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz naptári napi alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.)
c) az (1) bekezdés szerinti táppénz esetén – a biztosítási idő figyelembevételével – a 48. § (7) bekezdése szerinti összeget (A táppénz összege
a) a táppénz alapjának 60%-a, ha a biztosított folyamatos biztosítási időszak alatt rendelkezik legalább 730 biztosításban töltött nappal;
b) a táppénz alapjának 50%-a, ha a biztosított az a) pontban meghatározottnál kevesebb biztosításban töltött nappal rendelkezik;
c) a táppénz alapjának 50%-a a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt, illetve a szülő tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése esetben, azzal, hogy táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét).
Az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat és a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt indokolt esetben segélyben részesítheti.
Minden jog fenntartva – www.adosziget.hu – adosziget@adosziget.hu
Feliratkozom az Adó Sziget szakmai hírlevélre
