Ki minősül biztosítottnak?

0

A biztosított fogalmát több szempontból is megvizsgálhatjuk, hiszen az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai, az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, a baleseti táppénz és baleseti járadék, a baleseti egészségügyi szolgáltatás tekintetében is mást fog jelenteni. Most nézzük meg, mikor minősülünk az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében biztosítottnak és milyen esetekben szünetelhet a biztosításunk. 

A biztosítás, illetve a biztosított fogalmának pontos meghatározása különösen fontos, hiszen többek között a táppénz jogosultsági napjai mellett a táppénz százalékos mértékét is befolyásoló tényező. Jó, ha tudjuk, hogy ha biztosítottak vagyunk, akkor valamennyi társadalombiztosítás pénzbeli ellátására, például táppénzre, baleseti táppénzre, csecsemőgondozási díjra, gyermekgondozási díjra is jogosultságot szerezhetünk. Ne felejtsük el, hogy ezekben az esetekben a biztosítás megléte mellett az egyes ellátásra való további jogosultsági feltételeket külön is meg kell vizsgálnunk. 

Biztosítottnak minősülnek: 

1. az alkalmazottak

a munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt és a nemzetiségi szószólót is), közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, kormányzati szolgálati jogviszonyban, állami szolgálati jogviszonyban, 

ügyészségi, bírói szolgálati jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, 

nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban, 

ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban, valamint

közfoglalkoztatási jogviszonyban állók, 

a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési Őrség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagjai, a Független Rendészeti Panasztestület tagjai, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagjai, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katonák. 

Alkalmazottként biztosításunk attól független, hogy foglalkoztatásunk teljes vagy részmunkaidőben történik. 

2. a szövetkezet személyesen közreműködő tagjai

Abban az esetben minősülünk biztosítottnak, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködünk. Jó, ha tudjuk, hogy az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében, tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagjaként (25. életévének betöltéséig a tanulói, hallgatói jogviszonya szünetelésének időtartama alatt is) és a szociális szövetkezetben tagi munkavégzés keretében munkát végző tagjaként nem minősülünk biztosítottnak. 

3. a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanulók

4. az álláskeresési támogatásban részesülők

5. a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozók, társas vállalkozók

Fontos tudnunk, hogy a társadalombiztosítással összefüggésben az egyéni vállalkozó és a társas vállalkozó fogalmát az általános megfogalmazástól jóval szélesebb körben határozza meg a törvény. 

6. Egyházi személyek

Egyházi személyként akkor minősülünk biztosítottnak, ha egyházi szolgálati viszonyban állunk, és nem minősülünk saját jogú nyugdíjasnak. 

7. a mezőgazdasági őstermelő, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együttesen legalább 20 év

Az őstermelői tevékenységet közös igazolvány alapján folytató kiskorú, a gazdálkodó család kiskorú tagja, a saját jogú nyugdíjas, az özvegyi nyugdíjban részesülő személy, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, illetve az az őstermelő, aki már más, azaz az 1-6. pontban felsoroltak alapján már biztosított, nem minősülnek biztosítottnak. 

8. Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban állók és a választott tisztségviselők

Ha díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében személyesen munkát végzünk, akkor minősülünk biztosítottnak, ha az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelmünk eléri a minimálbér harminc százalékát, naptári napokra annak harmincad részét. 2017-ben, ha jövedelmünk eléri a 38.250 Ft-ot, naptári napokra nézve az 1.275 Ft-ot, akkor biztosítási kötelezettség áll fenn. 

Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonynak minősül többek között 

a megbízási szerződés alapján létrejött jogviszony, 

az egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszony, 

gazdasági társaság társas vállalkozónak nem minősülő vezető tisztségviselője, alapítvány, egyesület, egyesületek szövetsége, társasház közösség, köztestület, kamara, európai részvénytársaság, egyesülés, 

európai gazdasági egyesülés, európai területi társulás, 

vízgazdálkodási társulat, erdőbirtokossági társulat, egyéb állami gazdálkodó szerv, egyes jogi személyek vállalata, közös vállalat, egyéni cég, szövetkezet, lakásszövetkezet, európai szövetkezet, állami vállalat, 

egyes jogi személyek vállalata, vállalatcsoport, 

Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezeteinek, 

önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, magánnyugdíj-pénztárak tisztségviselője, vezető tisztségviselője, vagy e szervezetek felügyelőbizottságának tagja, 

a helyi önkormányzati választásokon választott képviselő és tisztségviselők (ideértve: a polgármestert, a főpolgármestert, a megyei önkormányzat közgyűlésének elnökét, az alpolgármestert, a főpolgármester-helyettest, a megyei önkormányzat közgyűlésének alelnökét, a jegyzőt, az aljegyzőt), társadalmi megbízatású polgármester. 

Jó, ha tudjuk, hogy közérdekű, önkéntes tevékenységet végzőként személyes munkavégzésünk nem esik biztosítási kötelezettség alá.

Ha a szerzői jogi védelem, találmányi szabadalmi oltalom, védjegyoltalom, földrajzi árujelzők oltalma, mintaoltalom alatt álló mű, alkotás, valamint az újítás hasznosítására irányuló felhasználási, hasznosítási, használati szerződés alapján a szerzői jogi védelem alatt álló mű szerzője, előadója (előadóművész) személyes közreműködésre is kötelezett, e tevékenységet a megbízásra vonatkozó szabályok szerint kell elbírálnunk, azaz a felhasználási szerződés esetén szintén ezeket az összeghatárokat kell figyelembe vennünk. 

9. a kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvényben meghatározottak szerint a főállású kisadózóként bejelentett személyek

10. az állami projektértékelői jogviszonyban állók

11. a munkát külföldi foglalkoztató számára Magyarország területén kívül végzi, és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló közösségi rendelet alapján e törvény hatálya alá tartozik.

Fontos, hogy tudjuk a biztosítás mellett azt is, hogy vannak olyan helyzetek, amikor szünetel a biztosításunk. Most nézzük meg, hogy ez mikor történik.

Jó, ha tudjuk, hogy szünetel a biztosításunk az alábbiakban felsorolt esetekben: 

a) a fizetés nélküli szabadság ideje alatt, kivéve, ha

a fizetés nélküli szabadság idejére csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély vagy gyermeknevelési támogatás kerül folyósításra, vagy

a fizetés nélküli szabadságot tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén veszik igénybe,

azt önkéntes tartalékos katonai szolgálat teljesítése céljából veszik igénybe.

b) az igazolatlan távollét időtartama alatt,

c) a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés ideje alatt, kivéve, ha a munkavégzés alóli mentesítés idejére a munkaviszonyra vonatkozó szabály szerint átlagkereset jár, vagy munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történt,

d) az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette,

e) az ügyvédi tevékenység, a közjegyző, a szabadalmi ügyvivő kamarai tagságának, az egyéni vállalkozói tevékenység szünetelésének ideje alatt,

g) az állat-egészségügyi szolgáltató tevékenységet végző állatorvos tevékenységének szünetelése alatt,

h) a tanulószerződés szüneteltetésének időtartama alatt,

i) a fentiekben nem említett olyan esetekben, amikor külön jogszabály szerint a biztosítás alapjául szolgáló jogviszony szünetel.

Fontos tudnunk, hogy 2017. január 1-jétől nemcsak a folyamatos biztosításban töltött napokat, hanem az alatt biztosításban töltött napokat is meg kell vizsgálnunk a táppénz jogosultsági napjainak és a táppénz százalékos mértékének megállapításakor. 

Ne felejtsük el, hogy az egyes pénzbeli egészségbiztosítási ellátásokra való jogosultság megállapításakor is kiemelt fontosságú annak meghatározása, hogy milyen esetekben minősülünk biztosítottnak és mikor szünetel a biztosításunk. 

Forrás: 

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 5/B. §

A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény 5. §. 

Minden jog fenntartva – www.adosziget.hu – adosziget@adosziget.hu 

Share.